Закон рф медицинского страхования

В статье 15 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» сформулирована обязанность страховой медицинской организации «защищать интересы застрахованных». Точного определения понятия «интерес» в нормативно-правовых актах нет, поэтому его содержание должно выводиться из смысла и норм законодательства, в первую очередь из представления о структуре правового статуса гражданина в системе ОМС. Правовой статус гражданина в системе ОМС представляет собой совокупность прав, обязанностей и законных интересов. Поскольку право гражданина – это разновидность его интереса, сформулированного в виде нормы права и защищаемого государством, первым компонентом такого юридического понятия как «интерес застрахованного» является совокупность его прав, вторым – совокупность законных интересов.

Комплекс прав гражданина в системе обязательного медицинского страхования включает в себя шесть составляющих:

  1. Права граждан на медико-социальную помощь и информацию о факторах, влияющих на здоровье (ст. 19, ст.20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»):
    1. Право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения (Ст. 20).
    2. Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье (Ст.19).
    3. Право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации (Ст. 20).
  2. Права граждан в системе медицинского страхования («Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Статья 6):
    1. На обязательное и добровольное медицинское страхование;
    2. На выбор медицинской страховой организации;
    3. На выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
    4. На получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
    5. На получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
    6. На предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
  3. Права пациента (ст. 30-32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»):
    1. На уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
    2. На выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
    3. На обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
    4. На проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
    5. На облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
    6. На сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
    7. На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
    8. На отказ от медицинского вмешательства;
    9. На получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
    10. На получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
    11. На возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
    12. На допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
    13. На допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения;
    14. На непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов;
    15. На обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случаях нарушения его прав.
  4. Права потребителя («Закон о защите прав потребителей»):
    1. На безопасность услуг (ст.7 «Закона о защите прав потребителей», далее – ЗоЗПП);
    2. На информацию об исполнителе и об услугах (ст.ст.8-10 ЗоЗПП);
    3. На соблюдение исполнителем сроков оказания услуги (ст.27 ЗоЗПП);
    4. На соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст.29 по смыслу ст.4 ЗоЗПП);
    5. На информацию об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст.36 ЗоЗПП);
    6. Право не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг (п.2 ст.12 ЗоЗПП);
    7. На выбор и использование применимых санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору: безвозмездного устранения недостатков, соответствующего уменьшения цены оказанной услуги, возмещения понесенных расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков.
  5. Специальные права:
    1. На государственную систему обеспечения доступности лекарственных средств (ст.42 Федерального закона «О лекарственных средствах», п.3 Постановления Правительства Российской Федерации «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» от 30.07.94 N 890).
    2. Право женщин на планирование семьи и регулирование репродуктивной функции (ст.ст.35, 36, 37 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
    3. Право граждан на проведение экспертизы. (раздел IX «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
    4. Право граждан на отказ от патологоанатомического вскрытия (ст.48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).
    5. Право граждан на трансплантацию органов (Закон Poccийской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека», ст.47 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
    6. Право граждан на охрану здоровья при распространении рекламы (ст.5 Федерального закона «О рекламе», ст.44 Федерального закона «О лекарственных средствах, Указ Президента Российской Федерации от 17.02.95 N 161 «О гарантиях прав граждан на охрану здоровья при распространении рекламы»).
    7. Право на охрану здоровья граждан, страдающих психическими заболеваниями (Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
    8. Право на охрану здоровья граждан, страдающих ВИЧ-инфекцией (федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека»).
  6. Законные интересы застрахованного гражданина:

Законные интересы застрахованного гражданина представляют собой отличные от его прав (не сформулированные явно как права), но соответствующие требованиям законодательства притязания в сфере медицинского страхования. Точно так же, как и права гражданина, его законные интересы подлежат защите государством и уполномоченными им лицами. К перечню законных интересов гражданина в системе обязательного медицинского страхования следует отнести:

  • признание, соблюдение и защита всего комплекса прав гражданина, предусмотренных Законодательством РФ (права конституционные, права пациента, права застрахованного, права потребителя, права специальные);
  • соблюдение при оказании стационарных медицинских услуг действующих отраслевых стандартов;
  • доступность высокотехнологичных медицинских услуг;
  • обеспеченность доступной информацией о поставщиках страховых и медицинских услуг;
  • получение медицинской помощи надлежащего качества (при наличии права на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора);
  • минимизация сроков ожидания бесплатных амбулаторных и стационарных медицинских услуг, размещение при госпитализации в маломестной палате;
  • наличие и развитие системы профилактических мероприятий;
  • эффективность расходования средств ОМС;
  • экономическая и технологическая обоснованность тарифов на медицинские услуги в системе ОМС;
  • представительство интересов пациентов в коллегиальных органах, принимающих решения о политике в сфере охраны здоровья;
  • иные законные интересы;

Таким образом, совокупность перечисленных прав и законных интересов граждан и представляет собой «интересы застрахованных», которые, в соответствии со статьей 15 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», должна защищать страховая медицинская организация.

www.help-patient.ru

Становление системы обязательного медицинского страхования в России началось в конце XIX века. Тогда появилась земская медицина, дотируемая за счет казны, губернских и уездных ассигнований.

Уже в начале XX века на крупных предприятиях начали создаваться фабричные страховые кассы по принципу западноевропейских. В 1912 году Государственная Дума приняла закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан, и к 1916 году в России уже существовало почти 2,5 тысячи больничных касс. Они просуществовали до революции. В советское время необходимость в медицинском страховании отпала. Медицинское обслуживание было бесплатным для всех, затраты на здравоохранение взяло на себя государство.

В непростых условиях 90-х годов, в период проведения реформ, возникла острая нехватка бюджетных средств на содержание медицинских учреждений. В 1991 году был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. В 1993 году были созданы специальные государственные внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования. Сбор страховых взносов осуществлялся за счет взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов в размере 3,6 процента по отношению к начисленной оплате труда.

29 апреля 1993 года – по решению Ставропольского краевого Совета народных депутатов образован Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования (СК ФОМС), утвержден первый состав правления, в районах края созданы филиалы. У истоков фонда стояла депутат Валентина Васильевна Кожухова. Первым директором фонда был Андрей Владимирович Труфанов, который возглавлял СК ФОМС со дня создания до 1997 года. Первым заместителем исполнительного директора СК ФОМС работала Надежда Васильевна Позднякова, которая курировала экономические вопросы. Надо сказать, финансовая ситуация в отрасли здравоохранения в то время была совсем непростая, вспоминает Михаил Алексеевич Земцов, тогда главный врач краевого кожно-венерологического диспансера, а сегодня еще и президент Общественной организации «Врачи Ставропольского края».

– Так как все еще находилось в стадии становления, все мы – и работники фонда, и руководители лечебных учреждений – пребывали в мечтах и надеждах на скорое возрождение профессии, которой мы посвятили свою жизнь. Но не тут-то было… Несмотря на все законы рынка, возникла проблема неплатежей. Очень многие структуры производства, да и местные бюджеты не стремились исполнять свои обязательства в виде перечисления страховых взносов. Возникли очень серьезные проблемы с финансированием лечебных учреждений. И все же, совместными усилиями сумели выстоять и не сломаться, – говорит Михаил Земцов.

В первые годы существования фонда была создана нормативно-методическая база, налажено взаимодействие с министерством здравоохранения Ставропольского края, страховыми медицинскими организациями и лечебными учреждениями. Был разработан порядок оказания медицинской помощи застрахованным лицам и механизм ее оплаты.

С 1997 по 2004 годы СК ФОМС возглавлял Губанов Владимир Васильевич. В этот период фонд выполнял главную функцию управления денежными ресурсами. Появились экономические рычаги в управлении здравоохранением – изменились потоки финансовых ресурсов (деньги следовали за пациентом), внедрена система тарифов – дифференцированных цен на медицинские услуги. К нулевым годам экономическое положение в отрасли здравоохранения стало выравниваться, в том числе, благодаря финансовой поддержке Федерального фонда ОМС.

– Только совместными усилиями всех участников системы здравоохранения и ОМС возможно достижение целей по реформированию системы и улучшению качества оказываемой медицинской помощи. А это в конечном итоге позволит приблизиться к тому состоянию, когда комфортно будут себя чувствовать и пациент, и медицинский работник, – отмечал Владимир Губанов в интервью журналу «Пульс медицины», в спецвыпуске, посвященном 10-летию СК ФОМС.

В этот же период для улучшения качества медицинской помощи фонд создал систему защиты прав застрахованных лиц, а также контроля качества медицинской помощи. Появились первые врачи-эксперты. Возглавила это направление деятельности заместитель директора Татьяна Яковлевна Булгакова.

– Первые шаги были достаточно трудными, сложно было перестраивать психологию как врачей практического здравоохранения, так и специалистов фонда, из него пришедших. Необходимо было строить систему экспертного контроля, финансовой ответственности за некачественную медицинскую помощь и нерациональное использование средств ОМС, – вспоминает Татьяна Булгакова.

В 2006 – 2010 годах за счет финансовых результатов контроля появилась возможность направлять медицинский персонал на курсы повышения квалификации, в медицинские учреждения стало поступать современное оборудование. Оснащена современная операционная краевого кардиологического диспансера, хирургические отделения районных и городских больниц оборудованы лапароскопическими стойками и аппаратами искусственной вентиляции легких. Были приобретены литотриптор для краевой клинической больницы, оборудование для реанимации и выхаживания новорожденных в детской краевой больнице и многое другое на сумму свыше 270 млн. рублей.

В 2008 году фонд возглавил Анатолий Филиппович Лавриненко. Началась «эпоха перемен» в системе ОМС Ставропольского края. Изменения, прежде всего, коснулись самого фонда. Была реорганизована его структура, усовершенствована служба по защите прав застрахованных, появились специалисты по работе с медицинскими организациями. В 2010 году перед фондом ставится новая задача: направить дополнительные финансовые потоки для оплаты той медицинской помощи, которая могла положительно повлиять на улучшение показателей здоровья населения.

– Особенное внимание было уделено развитию детских учреждений здравоохранения, службам родовспоможения, кардиологии и онкологии. По полису ОМС стали оплачиваться дорогостоящие медицинские операции и технологии, новые современные виды исследований и лечения пациентов. В медицинские учреждения стало поступать современное оборудование, появилась возможность направлять медицинский персонал на курсы повышения квалификации, – рассказывает Анатолий Лавриненко.

В 2011 году вступил в силу новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Он принес существенные изменения в сферу ОМС, в том числе в порядок финансирования учреждений здравоохранения, финансового взаимодействия со страховыми медицинскими организациями, механизм страхования самого населения. Центральным звеном системы ОМС закон поставил пациента и его право на самостоятельный выбор страховой медицинской организации, лечебного учреждения и врача.

Одновременно стали создаваться информационные ресурсы системы ОМС. При формировании системы учета застрахованных лиц СК ФОМС первым организовал обработку сведений в online-режиме, когда операторы страховых компаний работают непосредственно в базе данных фонда. Построение такой системы обмена информацией стало возможным благодаря созданному единому защищенному информационном пространству системы ОМС и разработанному уже к маю 2011 года программному комплексу «РС ЕРЗ СК». Это было первое прикладное решение, реализованное фондом с применением web-технологий.

В 2011 году с переходом на одноканальную систему финансирования медицинской помощи в тариф были включены расходы на коммунальные услуги, текущий ремонт, медоборудование. Это позволило покрыть все затраты на лечение больного и сократить объем платных услуг в здравоохранении Ставрополья. Одновременно ТФОМС СК, за счет увеличения компенсируемых в тарифе расходов на лекарственную терапию, обеспечил развитие в крае не менее клинически эффективных, но не таких ресурсоемких страционарзамещающих технологий.

В 2011 – 2013 годах реализовывалась Программа модернизации здравоохранения Ставропольского края с использованием федеральных средств, бюджетных ассигнований Ставропольского края и фонда ОМС. Общий объем финансирования Программы составил более 10,5 млрд. рублей. Выделенные на реализацию средства были направленны на решение задач по укреплению материально-технической базы учреждений здравоохранения, внедрению современных информационных систем в здравоохранение, внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе развитию неотложной медицинской помощи, предоставляемой поликлиниками.

– Цель модернизации здравоохранения — это не просто ремонт и переоснащение зданий, а создание новой системы оказания медицинской помощи, которая бы опиралась на первичное звено, а затем выстраивалась на уровне стационара разной степени сложности и компетенции, – отмечал Виктор Мажаров, министр здравоохранения Ставропольского края.

В разные годы руководителями фонда также были Юрий Александрович Казаков, Ирина Михайловна Скорик.

В 2013 году Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования переименован в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ТФОМС СК). В декабре 2013 года директором ТФОМС СК назначен Сергей Петрович Трошин, который возглавляет фонд и в настоящий момент. Стартовал «период динамичного развития».

С 2013 года в рамках пилотного проекта начали внедряться эффективные способы оплаты медицинской помощи. Переход в 2013 – 2015 годы на оплату медицинской помощи по тарифу клинико-статистических групп (КСГ) позволил оптимизировать финансовые потоки в системе ОМС. С 2014 года все стационарные учреждения Ставропольского края переведены на оплату медицинской помощи по тарифу КСГ. В 2015 году по-новому стала оплачиваться медицинская помощь в дневных стационарах. Это позволило увеличить тарифы. Одновременно обеспечено внедрение современных технологий персонифицированного учета оказанной медицинской помощи.

С 2014 года деятельность ставропольского фонда была направлена на повышение доступности впервые включенных в территориальную программу ОМС видов бесплатной медицинской помощи: высокотехнологичной, экстракорпорального оплодотворения и медицинской реабилитации пациентов, которые остаются приоритетными для ТФОМС СК.

Кроме того, было уделено особое внимание обеспечению прав жителей Ставропольского края на получение медицинской помощи по полису ОМС – ТФОМС СК начал создавать технологии информационного сопровождения застрахованных лиц.

В августе 2014 года на Ставрополье был запущен информационный ресурс, позволяющий медицинским учреждениям в реальном времени обмениваться данными о направлении и госпитализации пациентов в стационары края. Жители края получили возможность гарантировано «бронировать» место для лечения. Медицинские организации – управлять нагрузкой коечного фонда. С апреля 2016 года ресурс «Госпитализация» усовершенствован функционалом дневного стационара и модулем, учитывающим различный схемы оказания услуг диализа. В последующем этот ресурс станет информационной основой для деятельности страховых представителей, позволит свести к минимуму количество случаев превышения установленной длительности ожидания плановой специализированной помощи. Опыт ставропольского фонда будут перенимать регионы.

В том же году сайт ТФОМС Ставропольского края признан лидером рейтинга открытости сайтов территориальных фондов регионов России (по данным мониторинга, проведенного Исследовательским центром ТАСС). Не смотря на такой успех за 2015 – 2016 годы на сайте усовершенствованы сервисы для граждан: проверить полис задать вопрос и другие. С 1 января 2016 года на сайте фонда начал работать «Личный кабинет застрахованного лица» для информирования граждан о затратах государства на оказание им медпомощи, выявления «приписок». Этот сервис не только формирует справки об оплаченной за счет ОМС помощи, но и упрощает процедуру обращения в компетентные ведомства для защиты их прав. Значит, делает помощь доступней. Он востребован гражданами. В ноябре того же года на основе базы оперативной информации фонда о госпитализации в стационары и дневные стационары края на сайте начал работать еще один сервис для граждан «Найти места для госпитализации». Этот ресурс позволяет любому пользователю сети «Интернет» в online-режиме видеть наличие свободных мест в больницах края, а значит выбирать медицинскую организацию и дату госпитализации.

В декабре 2014 года Сергей Трошин назначен представителем Федерального фонда обязательного медицинского страхования в Северо-Кавказском федеральном округе.

В 2015 году в Ставропольском крае создана единая система телемедицинских консультаций по электрокардиографии, благодаря которой региональная медицина вышла на совершенно новый уровень в борьбе со смертностью от болезней сердца и сосудов. Помимо 78 бригад скорой медицинской помощи оборудованием теле-ЭКГ были оснащены 269 врачебных амбулаторий, участковых больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, в 2016 – еще 133. На эти цели было направлено более 56 млн рублей из средств ОМС.

– Инновационное оборудование позволяет при подозрении на инфаркт миокарда оперативно передать результаты ЭКГ специалистам медицинских учреждений, в том числе краевого уровня: на месте установить диагноз и начать оказывать помощь, проводить тромболитическую терапию. То есть спасти жизнь – отмечает Сергей Трошин.

В июне 2016 года территориальным фондом с применением web-технологий организован единый контакт-центр в сфере ОМС. С его помощью жители края могут бесплатно и оперативно получить консультацию и любую информацию о предоставлении помощи по полису ОМС, а ТФОМС СК – в реальном времени контролировать качество работы страховых представителей. При этом программный комплекс «КИСЕРО» не только реализует единое online-пространство регистрации обращений граждан на всех уровнях, но и позволяет проводить статистические опросы населения, различными методами отбора формируя фокус-группы, подвергаемые статистическому исследованию, а также автоматически обрабатывать их результаты.

Для повышения оперативности информационного взаимодействия участников ОМС и сокращения накладных расходов в 2016 году ТФОМС СК организована система электронного юридически значимого документооборота и унифицированы алгоритмы медико-экономического контроля при расчетах за оказанную медицинскую помощь.

– Информационные технологии будут играть одну из ключевых ролей в развитии здравоохранения. Реализованные уже сейчас IT-решения, телемедицинские технологии оказали значимое влияние на повышение доступности квалифицированной медицинской помощи. В обозримой перспективе в повседневную практику войдут облачные вычисления, автоматизированная аналитика и ее использование для поддержки принятия управленческих и даже врачебных решений, – рассказывает заместитель директора фонда Инна Легкова.

ТФОМС СК продолжает развиваться. С 2015 года реализует еще один инновационный проект: внедрил и совершенствует программный комплекс «МАПОМС», предназначенный для автоматизации процессов поддержки принятия решений в области планирования и моделирования рабочих процессов в системе ОМС, расчета тарифов и финансового менеджмента отрасли. С 2017 году корректировка и согласование заданий медицинским организациям обеспечивается функционированием «Личного кабинета» с большим количеством встроенных «помощников» и проверок, что оптимизирует время подготовки и повышает качество управленческих решений.

С 2016 года во всех регионах страны с целью формирования пациентоориентированной модели здравоохранения запущен общенациональный проект по созданию института страховых представителей Он имеет три этапа, каждый из которых отражает работу представителей соответствующих уровней. Страховые представители 1 уровня – работники call-центров консультируют клиентов по простым вопросам в сфере ОМС, проводят тематические опросы среди населения. Сопровождать застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, защищать их законные интересы – задача страховых представителей 2 уровня. А вот самая большая ответственность лежит на страховых представителях 3 уровня, которые включились в работу с января 2018 года. Квалифицированные эксперты будут рассматривать письменные обращения застрахованных лиц, при необходимости организовывать экспертизы качества их лечения.

– Остановить болезнь на подступах, купировать факторы риска – вот к чему будут призывать сотрудники этого уровня, — рассказывает заместитель директора фонда Наталья Румянцева, – Они же станут и квалифицированными адвокатами при отстаивании прав застрахованных на получение доступной и качественной медицинской помощи.

Ставропольский край стал одним из первых регионов страны, где работа страховых представителей 3 уровня была внедрена еще в 2017 году в качестве пилотного проекта. Используя созданный ТФОМС СК информационный ресурс «Госпитализация», квалифицированные специалисты имели возможность проводить анализ количества и причин отказов в госпитализации, анализировать своевременность лечения и выписки пациентов с использованием справочников длительности лечения по КСГ, контролировать перемещения пациента с амбулаторного этапа на стационарный. Экспериментальный проект в крае реализован филиалом «Ингосстрах — М», сегодня в него включились специалисты ВТБ МС.

В 2017 году на территории Ставропольского края для удобства граждан обеспечены выдача и обращение полисов ОМС в электронной форме. Организована активная информированная пропаганда их оформления. Уже за первый год электронные полисы ОМС получили почти 10 % жителей края.

Кроме того, с 2017 года в поликлиниках края начали внедряться методы «бережливого производства». С участием работников фонда разрабатывается концептуально новый подход к организации амбулаторного обслуживания населения: оптимальная и удобная внутренняя логистика и навигация для сокращения очередей, создание нового облика поликлиник и безбарьерной регистратуры для обеспечения пациентам комфортной и доступной среды, удобная эргономика рабочих мест врачей и взаимодействия персонала для оптимизации их нагрузки. В результате время ожидания пациентом записи на прием врача при личном обращении в регистратуру значительно сокращается.

В текущем году ТФОМС СК продолжает реализацию государственной политики в сфере ОМС на территории Ставропольского края, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС в регионе и стоит на страже прав граждан на бесплатную, доступную и качественную медицинскую помощь.

tfomssk.ru

Полисы обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), выданные лицам, застрахованным по ОМС до 1 января 2011 г., являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца.

Для получения или обмена полиса ОМС Вам необходимо лично или через своего представителя (по доверенности) обратиться в страховую медицинскую организацию.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Полис ОМС оформляется на основании: заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации с приложением соответствующих документов.

Переоформление полиса ОМС осуществляется в случаях:

1) изменения фамилии, имени, отчества, места жительства;

2) изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;

3) установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Переоформление полиса ОМС осуществляется по заявлению о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса и при предъявлении документов, подтверждающих изменения.

Выдача дубликата полиса ОМС осуществляется в случаях:

1) ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);

Заявления могут оформляться как в письменной форме, так и машинописным способом.

1. Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

— на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

— на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

1. Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2. Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3. Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли путем обращения в страховую медицинскую организацию с документами, подтверждающими произошедшие изменения (согласно пункту 3 части 2 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации»);

4. Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

· документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше 2 :

· документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» 3 :

· или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу;

· или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;

· или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

· паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

· документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

· паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

· документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

· либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность 5 ;

8) для временно пребывающих в Российской Федерации трудящихся государств — членов ЕАЭС:

· паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

· трудовой договор трудящегося государства — члена ЕАЭС;

· отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия с указанием места и срока пребывания.

9) для членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:

· паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

· документ, подтверждающий отношение лица к категории должностных лиц, сотрудников органов ЕАЭС.

· доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации 6 .

11) для законного представителя застрахованного лица:

· документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

1 Страховой номер индивидуального лицевого счета, принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования.

2 Для несовершеннолетних застрахованных лиц в соответствии с пунктом 4 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия. Статьей 21 Гражданского кодекса РФ установлено: способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия. В случае, когда законом допускается вступление в брак до достижения восемнадцати лет, гражданин, не достигший восемнадцатилетнего возраста. Таким образом, страховой медицинский полис для несовершеннолетних застрахованных лиц может быть получен родителями или другими законными представителями, в том числе и для лиц с 14 до 18 лет, имеющих паспорт гражданина РФ.

3 Федеральный закон от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; 2000, N 46, ст. 4537; 2003, N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 31 (ч. I), ст. 3420; 2007, N 1 (ч. I), ст. 29; 2008, N 30 (ч. II), ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2011, N 27, ст. 3880).

4 Приказ Федеральной миграционной службы от 19 августа 2013 г. N 352 «Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по рассмотрению ходатайств о признании беженцем на территории Российской Федерации и заявлений о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 23 января 2014 года, регистрационный N 31098).

5 Федеральный закон от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 30, ст. 3032, 2010, № 52 (ч. 1), ст. 7000).

6 Федеральный закон от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 32, ст. 3301; 2010, №31, ст. 4163).

www.sogaz-med.ru